Özel Muayenehaneler Neden Kapatılmalı? 1-Öğretim Üyelerinin Mali Yapıya Etkisi

Özel Muayenehaneler Neden Kapatılmalı? 1-Öğretim Üyelerinin Mali Yapıya Etkisi

Ülkemizde ve dünyada sağlık sisteminin insanlar için vazgeçilemez bir ihtiyaç olması nedeniyle olması gerektiğinden oldukça fazla bir şekilde parasallaştığını görmekteyiz. Acziyetin istismarı nedeniyle oluşan bu tablonun içinde her ne kadar doktorlar baş aktör gibi görünse de bu mesele ilaç ve medikal ürün firmaları ve özel sağlık hizmeti sunucularının uygulamalarından bağımsız değildir.

Bir önceki yazımızda üniversitelerde özel muayenehanesi olan ve/veya özel sağlık kurumlarında döner sermayeler ile herhangi bir anlaşma yapmaksızın çalışan öğretim üyelerinin durumunu mevzuat bakımından incelemiştik.  Söz konusu yazımızda özetle; şuan için özel muayenehanelere izin veren bir kanun hükmü olmamasına rağmen eskiden özel muayenehanesi olan öğretim üyelerinin bunu kazanılmış hak olarak kabul ederek özel muayene işletmeye devam ettiklerini, özel sağlık kurumlarında çalışmak için 2547 sayılı Yükseköğretim Kanununun 36 ıncı maddesine göre döner sermayeler ile anlaşma yapmanın zorunlu olduğunu, ancak kanunun amir hükmü halen yürürlükte olmasına rağmen bazı öğretim üyelerinin hala özel sağlık kurumlarında döner sermayeler ile anlaşma yapmaksızın çalışmaya devam ettiklerini belirtmiştik. Bu yazımızda ise devlette çalışmakta iken aynı zamanda özel muayenehane işleten öğretim üyelerinin çalışmış oldukları üniversite hastanelerinin mali yapısına etkisi ile neden aynı anda hem özel sektörde hem de kamu da çalışılmaya devam edilmemesi gerektiğini irdeleyeceğiz.

Özel Muayenehanesi Olan ve/veya Özel Sağlık Kurumlarında Anlaşmasız Olarak Çalışan Öğretim Üyelerinin Üniversite Hastanelerinin Mali Yapısına Etkisinin Değerlendirilmesi:

Ülkemizde özel muayenehanesi bulunan ve üniversitelerde de çalışmaya devam eden öğretim üyelerinin sayısı doğudan batıya doğru gittikçe artmaktadır. Ancak özel muayenehane sayısı arttıkça üniversitelerin zararı ve borç miktarının da arttığı, dolayısıyla özel muayenehane sayısı ile üniversite hastanelerinin zararları arasında pozitif yönlü bir korelasyon olduğu görülmektedir. Aşağıda yer alan tabloda üniversite hastanelerinde özel muayenehanesi bulunan öğretim üyeleri ile bu üniversitelerin 2018 yılında yapılan borç kapatma işleminden önceki borç miktarları yer almaktadır.

Tablodan da görüleceği üzere 2017 sonu itibari ile İstanbul Üniversitesi (eski hali ile Çapa ve Cerrahpaşa Tıp Fakültesi toplamı) 178 öğretim üyesi ile en fazla özel muayenehanesi olan üniversite iken, aynı zamanda 698 milyon TL borç tutarı ile en yüksek borca sahip üniversite durumundadır. Aynı şekilde Hacettepe Üniversitesinde 71 öğretim üyesinin özel muayenehanesi bulunurken yaklaşık 405 milyon TL borcu bulunmaktadır. Ege Üniversitesinde ise 70 öğretim üyesinin özel muayenehanesi bulunurken toplam 446.2 milyon TL borcu bulunmaktadır.

Tabloda yer alan üniversitelerin dikkat çeken diğer bir özelliği ülkemizin batısında ve metropol olarak tanımlanan şehirlerde olmalarıdır. Söz konusu şehirlerde yer alan bu üniversitelerde Türkiye’de özel muayenehaneye sahip öğretim üyelerinin yaklaşık % 65’i bu üniversitelerde çalışmaktadır. 2017 yılı verilerine göre mali yapıları kendileri tarafından idare edilen üniversite hastanelerinin toplam borcunun % 41’i sadece tabloda gösterilen 6 üniversiteye aittir. Aynı şekilde 2017 yılında üniversite hastanelerinin toplam zararının yaklaşık % 55’i yine bu 6 üniversite hastanesine aittir.

Borç miktarı ve özel muayenehane sahibi öğretim üyesi sayısı yüksek olan diğer üniversitelere bakıldığında ise, bunların da genellikle ülkemizin batısında yer alan Adana, Antalya ve Mersin gibi illerde yer aldığı, bu üniversitelerin de borç miktarı ile özel muayenehane sahibi öğretim üyesi sayısı arasında pozitif yönlü bir ilişki olduğu, özel muayenehane sahibi öğretim üyesi sayısı arttıkça hastanelerin zararının ve borç miktarının arttığı görülmektedir.

Her ne kadar bu üniversitelerin nüfusu yüksek olan büyük şehirlerde yer aldığı, bu nedenle SUT fiyatları nedeniyle hasta sayısı arttıkça hastanelerin zararının da arttığı şeklinde bir savunma yapılabilirse de, yapılan incelemelerde ülkemizin doğusunda ve batısında yer alan üniversite hastanelerine başvuran hasta sayısının birbirine yakın olduğu, illerin konumu ve nüfusu ile hasta sayısının paralel olmadığı tespit edilmiştir. Örneğin nüfusu yaklaşık olarak 4,5 milyon olan İzmir’de yer alan Dokuz Eylül Üniversitesinde yaklaşık 1.1 milyon hastaya hizmet verilirken, nüfusu 1.3 milyon olan Samsun’da bulunan Ondokuz Mayıs Üniversitesinde toplam 850.000 hasta bakılmaktadır. Diğer bir ifade ile Samsunda bakılan hasta sayısı kendisinin 3 katı büyüklüğünde olan İzmir’de bulunan üniversitede bakılan hasta sayısına yakındır.

Aynı şekilde nüfusu 5,6 milyon olan Ankara’da yer alan Gazi Üniversitesinde de yaklaşık 1.2 hastaya hizmet verilirken, nüfusu 1,4 milyon olan Kayseri’de yer alan Erciyes Üniversitesinde yaklaşık 1.1 milyon hastaya bakılmıştır. Diğer illerde de benzer bir durum olduğu, Erzurum gibi gerek merkez nüfusu gerekse toplam nüfusu nispeten küçük olan üniversitelerde bakılan hasta sayısının metropollerde yer alan üniversite hastanelerinde bakılan hasta sayısıyla hemen hemen aynı seviyede olduğu,  hasta sayısının illerin nüfusundan ziyade bulunduğu yer itibari ile bölge hastanesi olma hüviyetine göre değişkenlik gösterdiği anlaşılmaktadır. Bu nedenle bakılan hasta sayısı ile üniversitelerin zararı arasında doğrudan bir bağlantı kurulamamaktadır.

Öte yandan özel muayenehanesi olan öğretim üyelerinin hastalarına gerekli teşhis ve tedaviyi uygulayabilmesi için ihtiyacı olan alet, malzeme ve elemanı ya kendisinin temin etmesi ya da özel veya kamu sağlık kurumlarıyla bağlantılı çalışması gerekmektedir. Tedavi ve muayene için ihtiyaç duyulan alet, malzeme ve elemanın öğretim üyelerinin kendileri tarafından temin edilmesi masraflı olduğundan, bu kişilerin genellikle özel veya kamu hastaneleri ile bağlantılı olarak çalışılmaktadır.

Bu nedenle bazı öğretim üyeleri doğrudan özel sektör ile koordineli çalışarak hastalardan özel muayenehane ve ameliyat ücreti alırken ayrıca özel sağlık kuruluşlarından da ücret almaktadır. Bazı öğretim üyeleri ise kendi özel muayenehanelerinde hastalarıyla görüştükten sonra belirledikleri tutar üzerinden özel muayene ve ameliyat ücretini aldıkları gibi, tedavi işlemlerini üniversite hastanesi bünyesinde icra ederek mesai içi faaliyeti kapmasında B1 puanı üzerinden ayrıca ek ödeme almaktadır. Bu durumda söz konusu işlemlere ait tüm giderler devletin sağlamış olduğu imkânlar ile karşılanırken, uygulanan tedavi mesai içi faaliyet gibi gösterildiğinden, bu kişilere kendilerinin aldıkları özel muayene ücreti dışında ayrıca döner sermayeden ek ödeme yapılmaktadır.

Diğer taraftan üniversite hastanelerinde mesai dışı özel muayene (MDÖ) kapsamında alınan ek ücretlerin minimum % 40’ı üniversite hastanesine kalırken, dışarıda özel muayenehanesi bulunanların aldıkları ücretin tamamı kendilerine kalmaktadır. Özel muayenehanesi bulunan öğretim üyelerinin hastaneye herhangi bir ödeme yapmaksızın bu imkânlardan yararlanması ve de bunun için ayrıca döner sermayeden ek ödeme almasının hakkaniyet ilkelerine aykırılık teşkil ettiği açıktır. Bazı teşhis ve tedaviler için SUT fiyatlarından daha fazla harcama yapılması gerektiği durumlar göz önünde bulundurulduğunda, üniversiteye herhangi katkısı olmayan bu öğretim üyelerinin bu hastanelerin zarar etmesine yol açtıkları görülmektedir.

Özel muayenehanesi olan veya özel hastanelerde çalışan öğretim üyeleri tarafından yapılan işlemlerle üniversite hastanesine hasta kazandırıldığı ileri sürülse de, hastane yönetimleri ile yapılan görüşmelerde, özel muayenehanesi olan veya özel sağlık kuruluşlarında izinsiz çalışan öğretim üyelerinin yönlendirdikleri hastaların genellikle özel hastaneler tarafından bakılması kârlı bulunmayan ağır hastalar olduğu, bu hastalar için yapılan masrafların SGK’dan alınan SUT fiyatlarının üzerinde olması nedeniyle kuruma katkı sağlanmadığı, tam tersine mali yapıya olumsuz etki yaptığı belirtilmektedir.

Özel muayenehanesi bulunan veya özel sağlık kurumlarında anlaşmalı ya da anlaşmasız olarak çalışan öğretim üyelerinin yapmış oldukları ameliyatlara ilişkin yönlendirme istatistiklerine bakıldığında; hastane yönetimleri tarafından dile getirilen hususların doğru olduğu, özel muayenehane veya özel hastanelerde çalışan öğretim üyelerinin kamu hastanelerine yönlendirdikleri hastalardan genel olarak kamu ve üniversite hastanelerinin zarar ettiği görülmektedir.

SGK’dan verileri incelendiğinde, bazı öğretim üyeleri tarafından bazı hastaların üniversite hastanesinde muayene edildikten sonra aynı gün içerisinde başka bir özel sağlık kuruluşunda yine aynı öğretim üyesi tarafından ameliyat edildiği tespit edilmiştir. Bu durum hastaya ameliyat öncesi yapılması gereken tahlillerin üniversite hastanesinde, ameliyatın ise özel sağlık kuruluşunda yapıldığını, tahlillerin türüne göre üniversite hastanelerinin zarar ettiğini, ancak özel sağlık kuruluşlarının herhangi bir tahlil ve tetkik maliyetine katlanmaksızın hem hastadan hem de SGK’dan tahlil ve tetkik ücretleri dâhil ameliyat ücretlerini tam olarak aldığını göstermektedir. Diğer bir ifade ile bu şekilde bir işlem ile öğretim üyesi ve özel sağlık kuruluşları kemiksiz et alırken, hastaya ait tüm tetkik masrafları kamu hastanelerinin üzerine bırakılmaktadır.

Aynı şekilde özel sağlık kuruluşları tarafından üniversitelere yönlendirilen hasta verileri incelendiğinde, bu hastaların hastanelerde yatış sürelerinin devlet hastanelerinden özel hastanelere yapılan yönlendirmelere göre çok daha uzun olduğu görülmektedir. SGK’nın yatış süresi için günlük 30 TL ödediği göz önünde bulundurulduğunda bu tutarın, üniversite hastanelerinin yemek masrafını dahi karşılayamadığı, ilaç ve diğer cari giderler de eklendiğinde söz konusu yönlendirme dolayısıyla üniversite hastanelerinin zarar ettiği görülmektedir.

Özel muayenehanelerinde ve özel sağlık kuruluşlarında çalışan öğretim üyelerinin hasta yönlendirmesi yanında, bu kişilerin birçoğunun hastanede aktif olarak çalışmaması gibi nedenler de üniversite hastanelerinin zarar etmesinde etkili olmaktadır. Bazı üniversite hastanelerinde özel muayenehanesi olan öğretim üyelerinin birçoğunun mesai saatleri içinde dahi polikliniğe uğramadıkları, asistanları üzerinden işleri yürüttükleri görülmüştür. Asistan tarafından yapılan işlemler hocasına yazıldığından, kâğıt üzerinde üniversite hastanesinde gözüken bazı öğretim üyelerinin yıllar boyunca üniversite hastanesine hiç uğramadığı, bu kapsamda metropollerde yer alan bir tıp fakültesinde bir öğretim üyesinin 6 yıl boyunca üniversiteye hiç gelmediği, bu durumun 6 yıl sonra tespit edilmesi üzerine hakkında soruşturma açıldığı vakalara da rastlanılmıştır. Ayrıca birçok üniversitede bu öğretim üyeleri mesai saati içinde özel muayenehanelerinde veya özel sağlık kurumlarında bulunmalarına rağmen asistanları üzerinden işlem tesis ettikleri için bu hususun bilişim sistemi üzerinden tespit edilememektedir. Diğer bir ifade ile işe uğramama durumu tespit edilen durum buzdağının görünen kısmı olup gerçek rakam tespit edilenden çok daha yüksektir.

Diğer taraftan Anayasa Mahkemesine 2547 sayılı Yükseköğretim Kanunu’nun 36. maddesine 6514 sayılı Kanun ile eklenen 7. ve 8. fıkralarının anayasaya aykırılığı iddia edilerek iptali yönünde yapılan başvuru reddedildiğinden söz konusu madde hükümleri şuan yürürlüktedir. Bu nedenle bir öğretim üyesinin mevcut mevzuat hükümleri gereğince özel sağlık kurumlarında çalışabilmesi için ilgilinin bağlı olduğu kurum ile kurumsal sözleşme yapılması zorunludur.

2547 sayılı Yükseköğretim Kanunu’nun 36 ncı maddesinin 7 nci fıkrasında, öğretim üyelerinin özel sağlık kurumlarında çalışabilmesi için kurumla özel sağlık kuruluşu arasında imzalanacak olan sözleşmede aylık sözleşme ücretlerinin, mesai dışı toplam tavan ek ödeme brüt tutarından az olamayacağı düzenlenmiştir. Buna göre 2020 yılı Temmuz ayı itibari ile bir profesörün aylık ek ödeme matrahı ve mesai dışı toplam tavan oranı üzerinden yapılacak olan anlaşmanın minimum aylık ve yıllık bedeli aşağıda yer alan tabloda gösterilmiştir.

Anlaşma Yapılmaması Nedeniyle Kurumun Mahrum Kaldığı Minimum Gelir Miktarı

Öğretim Üyelerinin Anlaşmasız Çalışması Dolayısıyla Üniversitelerin Mahrum Kaldıkları Gelir Miktarı (TL)

Tabloya göre bir öğretim üyesinin özel sağlık kuruluşlarında çalışabilmesi için 2020 yılı Temmuz ayı verilerine göre yapılacak sözleşmede belirlenecek minimum tutar aylık 38.960,00 TL, yıllık ise 467.520,00 TL’dir. 2547 sayılının Kanun’un 36 ncı maddesinin 7 nci fıkrasına göre söz konusu tutarının % 50’si döner sermaye işletme müdürlüğüne yatırılması gerektiğinden döner sermaye işletmesinin profesör kadrosunda bulunan bir öğretim üyesi için alması gereken asgari tutar yıllık 233.760,00 TL’dir. Bir üniversitede toplam 100 öğretim üyesi anlaşmasız bir şekilde özel sağlık kurumlarında çalıştığında anlaşma yapılmaması nedeniyle üniversitenin mahrum kaldığı gelir miktarı yıllık 23.376.000,00 TL’dir. Bu tutar bir çok üniversitenin 2020 yılı için SGK ile yapmış olduğu global bütçe sözleşmesindeki aylık tutarından daha yüksektir.

Yukarıdaki projeksiyonda toplam 150 öğretim üyesi için hesaplama yapılmıştır. Ancak ülkemizde anlaşmasız olarak çalışan öğretim üyesi sayısı maalesef 150’nin üzerindedir. Sadece 150 öğretim üyesi için bile hesaplansa üniversitelerin mahrum kaldıkları gelir miktarı yıllık 35 milyon TL’nin üzerindedir. Yapılan incelemelerde bazı öğretim üyelerine özel sağlık kuruluşları tarafından söz konusu taban anlaşma tutarının yaklaşık üç katı ödeme yapıldığı durumlarla karşılaşılmaktadır. Bu durum döner sermaye işletmelerinin mahrum kaldığı gelir miktarının yukarıda hesaplanan miktardan çok daha fazla olduğunu göstermektedir.

Diğer taraftan, özel muayenehanesi olan veya sözleşmesiz olarak özel sağlık kurumlarında çalışan bazı öğretim üyelerinin kendi adlarına şirket kurmak suretiyle de sağlık alanında faaliyet gösterebilmektedir. Bu şirketlerin beyan etmiş oldukları kurumlar vergisi tutarlarına bakıldığında ise bunların birçoğunun yıllardır zarar ettiği ve devlete herhangi bir vergi ödemedikleri görülmektedir. Ayrıca özel sağlık kurumları ile yapılan bazı anlaşmaların kurmuş oldukları şirketler üzerinden yapıldığı da anlaşılmıştır. 2547 sayılı Kanun’un 36 ncı maddesine öre özel sağlık kurumlarında çalışabilmek için kurumsal sözleşmenin döner sermaye işletmesi ile yapılması gerekmekte olup, söz konusu öğretim üyelerinin kendi adlarına kurdukları sağlık alanında faaliyet gösteren şirketler üzerinde sözleşme yapmaları yukarıda belirtilen mevzuat hükümlerine aykırıdır.

Tüm bunların yanında özel muayenehanesi bulunanlara dışarda çalışma izni verilmesinin, üniversite hastanelerinde çalışma barışını ve motivasyonu bozarak verim kaybına yol açtığı ve bu durumun da üniversite hastanelerinin zarar etme sebeplerinden birisi olduğu anlaşılmaktadır. Üniversite yönetimleri ile yapılan görüşmelerde de kahir ekseriyatının özel muayenehanesi olan öğretim üyelerinden şikâyet edilerek, bunların üniversitelerinden ayrılması durumunda abartıldığı şekilde ne eğitim ne de gelir olarak herhangi bir zararın olmayacağı ifade edilmiştir. Bu hususta biz de oluşan kanaatte üniversite yönetimleri ile aynı yöndedir. Yani özel muayene veya özel sağlık kuruluşu ile kamu görevi aynı şekilde yürütülememektedir. Bu durum hem çalışma barışını bozmakta hem de kamu hastanelerinin dolaylı veya doğrudan zarar etmesine sebep olmaktadır. Bu nedenle bu kişiler ya tamamen devlette çalışmalı veya tamamen özel sektöre geçmelidir.

Esasen özel muayenehane işleten ve/veya özel sağlık kuruluşlarında anlaşmasız çalışan öğretim üyelerinin kamu kurumlarına olan etkisi yukarıda belirtilenlerden çok daha fazladır. Biz söz konusu hususları genel hatları ile özetlemeye çalıştık. Öğretim üyelerinin vergi ve diğer hususlardaki devlete katkısının olup olmadığı hususundaki durumunu ise yazının boyutunu daha fazla uzatmamak için bir sonraki yazımıza bırakıyoruz.

Saygılarımla…

Ömer DEMİRDAŞ